Добавить в избранное
Лечение псориаза Все о лечении псориаза

Схема приема метотрексата при псориазе

Содержание

Лечение псориаза метотрексатом

Многие годы пытаетесь вылечить ПСОРИАЗ?

Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить ПСОРИАЗ принимая каждый день...

Читать далее »

 

Вместе с тем исследователям в современных условиях «бума» средних молекул и генно-инженерных биологических препаратов удалось уточнить ряд новых иммунопатогенетических особенностей псориаза и посмотреть на традиционно используемые медикаментозные препараты, в частности метотрексат, с совершенно другой стороны.

Именно анализу данных последних лет по вопросам эффективности, безопасности метотрексата при псориазе, а также принципиально новым сведениям о механизме терапевтического действия данного терапевтического средства посвящен настоящий обзор литературы. Метотрексат применяется для лечения больных псориазом более 50 лет.

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения псориаза наши читатели успешно используют PsoriControl. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

За эти годы специалисты накопили огромный опыт практического применения данного лекарственного средства в условиях реальной клинической практики. Последнее обстоятельство, а также мощное цитостатическое действие позволили метотрексату в настоящее время стать терапевтическим средством первой линии в лечении пациентов с данным дерматозом и своего рода эталоном, с которым принято сравнивать эффективность и безопасность новых терапевтических средств/методов, предлагаемых для лечения псориаза.

Препарат демонстрирует высокую терапевтическую эффективность не только при вульгарной форме псориаза, но и при таких сложных с точки зрения терапии больных формах дерматоза, как псориатическая эритродермия и генерализованный пустулезный псориаз. Также несомненным достоинством метотрексата является его способность оказывать терапевтическое действие в отношении клинических проявлений псориатического артрита, который имеется примерно у 1/3 лиц, страдающих псориазом.

Несмотря на обилие публикаций по данной тематике, ряд проблем, связанных с применением метотрексата при псориазе, в настоящее время нельзя считать окончательно решенными. В частности, определенный интерес для специалистов представляют такие вопросы, как оценка ответа на терапию (выявление не ответчиков); выбор инициирующих доз терапии; длительное непрерывное лечение данным препаратом; способ введения метотрексата в организм пациентов; сроки и критерии долгосрочной эффективности, а так-же, проблемы безопасности длительного применения препарата.

Метотрексат Методжект при псориазе

Метотриксат при псориазе

Методжект — Метотрексат это антагонист фолиевой кислоты, относится к группе иммунодепрессантов, оказывает иммунодепрессивное, противоопухолевое действие.

Один из самых эффективных базисных противовоспалительных препаратов на сегодняшний день, плюс ключевой препарат в дополнении к генно-инженерным биологическим препаратам (моноклональные антитела), которые сегодня самое последние слово в науке.

Препарат должен применятся по назначению и под наблюдением врача, имеющего опыт применения метотрексата и знакомым со свойствами препарата и особенностями его действия.

Лечение псориаза метотрексатом

Метотрексат в лечении псориаза применяют в составе системной терапии. Препарат применяют в основном при лечении тяжелых форм псориаза и псориатического артрита (ПА), прием метотрексата позволяет замедлить, быстрое наслоение клеток кожи, что обосновывает применение препарата при лечении псориаза.

Методжект эффективен как при псориазе кожи так и при псориазе суставов. Хороший противовоспалительный эффект методжекта определяет его применение при псориазе и псориатическом артрите.

Метотрексат выгодно отличается от других цитотоксицеских препаратов тем что легче переносится пациентами и очень эффективен, для лучшей переносимости метотрексата принимают в малых дозах кортикостеройды, витамины и иммуностимуляторы. До конца не выявлено, как именно действует препарат, но он сдерживает ревматическое воспаление и, в последствии, уменьшает отечность, скованность движений и боль в суставах.

Метотрексат при псориазе как принимать

Схема лечения псориаза метотрексатом проста, методжект вводится один раз в неделю, желательно в один и тот же день недели подкожно. Обычно, эффект проявляется через 4-8 недель после начала терапии. Прогрессивное улучшение ПА наблюдается в течение первых шести месяцев.

После этого терапия может по необходимости продолжаться длительное время. При достижении требуемого эффекта, можете снизить дозу методжекта до минимальной, при которой сохраняется эффект.

В упаковке, раствор для инъекций в предварительно заполненных шприцах со специальной иглой для подкожного введения. Препарат производится в фиксированных дозировках — 7.5 мг, 10 мг, 15 мг, 20 мг и 25 мг.

Показания к применению
  • ревматоидный артрит у взрослых пациентов;
  • полиартрит у пациентов с тяжелым ювенильным хроническим артритом в активной форме;
  • тяжелые генерализованные формы псориаза и псориатического артрита у взрослых пациентов, не отвечающих на обычную терапию
Противопоказания

Противопоказан при беременности, кормлении грудью, если в плнах зачатие ребенка то тоже стоит отказаться от приема препарата. Метотрексат является тератогенным препаратом проявляет мутагенную активность in vivo и in vitro.

Побочные действия

Со стороны функции печени: цирроз, фиброз и жировое перерождение печени, гепатотоксичность (острый гепатит, печеночная недостаточность).

Взаимодействия с другими препаратами

Во время лечения метотрексатом следует избегать употребления в больших количествах кофеина (кофе, содержащие кофеин напитки, чай). Риск увеличения токсичности возникает при комбинации метотрексата с НПВС или салицилатами. У нескольких пациентов с псориазом, получавших лечение метотрексатом в комбинации с PUVA-терапией (метоксален и УФО), был выявлен рак кожи.

Оценка ответа на терапию

Вопросы оценки клинической эффективности проводимой системной терапии псориаза у пациентов в настоящее время считаются достаточно разработанными. Общепринято, что при ответе на терапию по индексу PASI на 75% и более (PASI 75) последняя считается успешной и должна быть продолжена.

В случае если удается достичь редукции тяжести и распространенности процесса на коже менее чем на 50% (PASI 50), целесообразно принять решение о пересмотре терапевтической стратегии (уменьшить интервалы между приемом/введением лекарственного средства; увеличить дозу применяемого лекарственного средства; использовать комбинацию лекарственных средств; произвести смену лекарственного средства).

Так, при возникновении «феномена ускользания терапевтического эффекта», описанного у генно-инженерных биологических препаратов из группы анти-TNF-α, дополнительное назначение метотрексата является патогенетически оправданным из-за способности препарата достоверно уменьшить образование нейтрализующих аутоантител к биологическому агенту, что позволяет в конечном счете продолжить проводимую биологическую терапию.

С другой стороны, очевидно, что пересмотр схемы лечения может ухудшить профиль «польза/риск» и стать причиной возникновения более частых нежелательных явлений терапии. Наконец, при терапевтическом ответе по индексу PASI от 51 до 74% вопрос о продолжении или смене терапевтической тактики должен решаться индивидуально с учетом таких факторов, как локализация псориатических эффлоресценций и влияние псориаза на качество жизни конкретного больного.

При наличии псориатических элементов сыпи в проблемных зонах (волосистая часть головы, лицо, ладони/подошвы, складки, гениталии/перианальная область), а также при отсутствии динамики по индексу качества жизни DLQI на 5 или более пунктов по сравнению с исходным уровнем следует также изменить терапевтическую стратегию по принципам, описанным выше. В других случаях проводимая системная терапия может быть продолжена и/или усилена за счет применения более мощных топических средств, в том числе содержащих фиксированные комбинации активных компонентов. Сроки оценки ответа на терапию метотрексатом существенно отличаются от принятых для генно-инженерных биологических средств.

При использовании последних первичную оценку их эффективности принято проводить в сроки от 16 до 22 нед. непрерывной терапии. Оценить ответ, а также установить первичных неответчиков (критерий — PASI 50) на терапию метотрексатом возможно уже через 8 нед. лечения данным препаратом.

Подбор инициирующей дозы метотрексата Вопрос о дозах метотрексата, которые следует применять в начале курса лечения псориаза у больных, остается весьма актуальным. В международных и отечественных клинических рекомендациях по ведению пациентов с данным дерматозом единого мнения в данном вопросе нет.

Так, Европейская академия дерматовенерологии в своих рекомендациях отмечает, что первоначальная доза метотрексата для лечения больных псориазом должна составлять от 7,5 до 15 мг препарата в неделю. Далее доза может быть увеличена в зависимости от эффективности у конкретного пациента, однако максимальная доза не должна превышать 22,5 мг в неделю.

В клинических рекомендациях в Германии подчеркивается, что начинать системную терапию метотрексатом целесообразно сразу с большей дозы (15 мг в неделю); терапию в дозе 15 мг препарата в неделю следует продолжать в течение 8 нед. и в случае отсутствия улучшения со сто- роны процесса на коже с 9-й недели лечения дозу метотрексата следует увеличить до 20—25 мг в неделю. Более того, немецкие специалисты отмечают, что инициирующая терапия меньшими дозами с последующим их увеличением не является целесообразной из-за отсутствия преимуществ как по эффективности, так и по безопасности.

При формулировке клинических рекомендаций Испанской академии дерматовенерологии подчеркивают, что низкие дозы метотрексата в качестве инициирующей терапии следует назначать только пациентам, которым данный лекарственный препарат назначается впервые. При наличии указаний в анамнезе на ранее успешное применение данного лекарственного средства у конкретного пациента стартовая доза препарата может варьировать от 15 до 30 мг в неделю.

В клинических рекомендациях NICE (Великобритания, 2012) по ведению пациентов с псориазом даются следующие рекомендации специалистам по выбору стартовых дозировок метотрексата для лечения больных псориазом целесообразно использовать 5—10 мг вышеназванного препарата один раз в неделю и затем постепенно увеличивать дозу до минимально эффективной, но не более 25 мг в неделю.

Наконец, в клинических рекомендациях Российского общества дерматовенерологов и косметологов (2015) указывается, что при приеме внутрь метотрексат назначается по 5—7,5—10—15 мг в неделю однократно. Начальная доза метотрексата при парентеральном применении составляет 7,5—10 мг в неделю, при необходимости она может быть увеличена до 30 мг в неделю. После достижения терапевтического эффекта возможна поддерживающая терапия в минимальной эффективной дозе (однако не более 22,5 мг в неделю). Таким образом, можно констатировать, что единого подхода к выбору дозировок для инициирующей терапии метотрексатом в настоящее время не существует.

Более того, при назначении препарата специалистам следует учитывать такие факторы, как тяжесть и распространенность псориаза; наличие и активность псориатического артрита (при его наличии); профиль самого пациента (масса тела; сопутствующие патологии; результаты гематологического, биохимического анализов крови и т.д.).

Определенную роль, вероятно, также могут играть характеристики самого метотрексата, выпускаемого разными фирмами-производителями и отличающегося по способам введения в организм и, соответственно, биодоступности.

Вместе с тем общность в подходах к назначению метотрексата сводится к следующему: первоначальная доза должна быть меньше терапевтически эффективной, что прежде всего продиктовано вопросами безопасности терапии, у лиц, ранее получавших препарат, начальная доза может быть большей в сравнении с пациентами, которым препарат назначается впервые. Постепенно дозу препарата следует увеличить до минимально приемлемой по профилю «польза/ риск».

В настоящее время является общепринятым, что ключевую роль в формулировании рекомендаций относительно терапии тех или иных заболеваний играют результаты рандомизированных клинических исследований, выполненных в соответствии с правилами надлежащей клинической практики GCP.

В последние годы были опубликованы результаты трех независимых друг от друга клинических исследований, из которых можно получить данные по возможным стартовым дозам метотрексата.

В данных исследованиях метотрексат тестировали у больных среднетяжелым и тяжелым псориазом в сравнении с генно-инженерными биологическими препаратами — бриакинумабом, инфликсимабом и адалимумабом, с чем связан тот факт, что оценка эффективности терапии проводилась в сроки, принятые для генно-инженерных биологических препаратов.

Следует отметить, что дизайн всех трех вышеназванных клинических исследований предполагал применение пероральной формы метотрексата. Начальные дозы препарата в вышеназванных исследованиях существенно варьировали — от 5 до 15 мг в неделю (см. таблицу).

Несмотря на это, результаты всех трех протоколов оказались вполне сопоставимы между собой по показателю ответа (PASI 75) на инициирующую терапию данным лекарственным препаратом, который в исследовании m10-255 составил 39,9% (на 24-й неделе терапии); в исследовании RESTORE — 41,9% (на 16-й неделе непрерывного лечения пациентов метотрексатом) и в исследовании CHAMPION — 35,5% на 16-й неделе такой терапии (прямые сравнения ответа по PASI 75 на инициирующую терапию метотрексатом у больных псориазом к настоящему времени не проводились).

Таким образом, можно сделать вывод, что инициирующая доза метотрексата не является единственным и ключевым фактором эффективности терапии больных среднетяжелыми и тяжелыми формами псориаза.

Длительное непрерывное лечение метотрексатом: вопросы эффективности и безопасности

Специалисты-дерматологи длительное время использовали курсовое лечение метотрексатом исключительно во время обострения дерматоза с последующей его отменой. Такая стратегия применения препарата считалась относительно безопасной с точки зрения возможного риска развития серьезных нежелательных явлений терапии в отдаленной перспективе, особенно таких грозных, как фиброз или цирроз печени.

Вместе с тем врачи разных специальностей в последние годы весьма часто стали использовать длительные схемы назначения метотрексата для контроля самых различных заболеваний. В частности, при псориатическом артрите метотрексат рассматривается в качестве основного базисного противовоспалительного средства, позволяющего в определенной степени контролировать такие его проявления, как периферический артрит и дактилит; применяется длительными курсами.

Cчитается, что малые дозы данного лекарственного препарата при длительном применении не позволяют добиться адекватного клинического ответа и контроля над течением псориатического артрита.

В дерматологии ранее считалось, что ключевым фактором, определяющим безопасность длительного применения метотрексата, является суммарная доза препарата, полученная пациентом в течение жизни (1500 мг), а биопсия печени рассматривалась в качестве референсного теста, который позволял ответить на вопрос о возможности/невозможности продолжения терапии данным препаратом в условиях набора суммарной дозы.

В настоящее время вышеназванные подходы пересмотрены. С современных позиций риск гепатотоксичности определяется по данным первоначальных результатов и анализа тенденций с течением времени таких лабораторных показателей функции печени, как аланин-, аспартатаминотрансфераза, гаммаглутамилтранспептидаза с обязательным определением содержания проколлагена III типа в сыворотке крови с учетом существующих и потенциальных факторов риска (ожирение, сахарный диабет и употребление алкоголя).

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения псориаза наши читатели успешно используют PsoriControl. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Опубликованы результаты 52-недельного двойного слепого рандомизированного, плацебо-контролируемого исследования METOP (METOthrexate in patients with moderate-to-severe plaque type Psoriasis), в котором подробно проанализированы данные по долгосрочной эффективности и безопасности метотрексата у взрослых пациентов со средне-тяжелыми и тяжелыми формами вульгарного псориаза.

Исследование проводилось в 16 независимых друг от друга центрах, расположенных в Германии, Франции, Нидерландах и Великобритании, и в нем приняли участие 120 пациентов. Пациенты 1-й группы в течение всего исследования получали терапию метотрексатом. При этом пациентам 2-й группы на 0—16-й неделе назначался препарат-плацебо.

В исследовании использовали метотрексат для подкожного введения в предварительно заполненных шприцах (производитель — компания «Медак ГмбХ», Германия), зарегистрированный (в том числе в России) под коммерческим названием Методжект®. Выбор лекарственного препарата и способа его введения в организм в данном протоколе был обусловлен низким риском случайной передозировки и более высоким содержанием активного метаболита метотрексата при его парентеральном введении.

Режим дозирования метотрексата в соответствии с протоколом предполагал постепенную эскалацию дозы. Пациентам 1-й группы на 0—16-й неделе исследования вводили подкожно 17,5 мг метотрексата один раз в неделю (у лиц, которые не достигали PASI 50 через 8 нед. от начала терапии, дозу метотрексата увеличивали до 22,5 мг).

На 17—52-й неделе участия в данном протоколе пациенты 1-й группы продолжали получать вышеназванные дозы метотрексата. Если участнику исследования, получавшему метотрексат в дозе 17,5 мг, на 24-й неделе не удавалось достигнуть значений PASI 75, то ему увеличивали дозу до 22,5 мг.

В случае если доброволец уже получал дозу 22,5 мг метотрексата в неделю и на 24-й неделе не демонстрировал ответ на терапию выше чем PASI 50, он исключался из исследования. Пациенты 2-й группы получали инъекции-плацебо на 0—16-й неделе участия в исследовании, а затем переводились на метотрексат для подкожного введения в дозе 17,5 мг в неделю до окончания протокола с возможностью дальнейшего увеличения дозы до 22,5 мг на 24-й неделе при недостаточном ответе (оценка по PASI 50).

В случае достижения терапевтического ответа PASI 75 на 16-й неделе лечения препаратом-плацебо пациенты данной группы далее вообще не получали каких-либо инъекций, а при рецидиве переводились на введение метотрексата подкожно в дозе 17,5 мг в неделю. В соответствии с протоколом исследования все участники, получавшие метотрексат, через 24 ч после его подкожного введения принимали внутрь 5 мг фолиевой кислоты однократно.

Кроме оценки тяжести и распространенности псориатического процесса протоколом клинического исследования была предусмотрена динамическая оценка качества жизни (DLQI). После 16 нед. терапии у пациентов 1-й группы ответ PASI 50 был достигнут у 66% участников исследования; PASI 75 — у 41%; PASI 90 — у 18%.

Во 2-й группе через 16 нед. участия в данном исследовании ответ PASI 50 был достигнут у 31% пациентов; PASI 75 — у 10%; PASI 90 — у 0%. Обращает на себя внимание тот факт, что в 27% наблюдений у больных 1-й группы PASI 75 был достигнут уже на 8-й неделе терапии метотрексатом, вводимым подкожно.

Результаты оценки тяжести и распространенности псориаза на 52-й неделе исследования, следующие: в 1-й группе снижение индекса PASI 50 констатировали в 58% случаев, PASI 75 — в 45%, PASI 90 — в 27%; во 2-й группе — соответственно в 34, 34, 28%. Снижение индекса DLQI до значений ≤ 5, что соответствовало слабому влиянию заболевания на качество жизни, отметили на 16-й неделе у 59% лиц в 1-й группе и у 34% — во 2-й группе. Данный показатель на 52-й неделе терапии составил соответственно 55 и 45%.

У так называемых первичных неответчиков на терапию метотрексатом на 8-й неделе лечения дальнейшая эскалация дозы препарата способствовала повышению терапевтической эффективности предпринятой терапии, в то время как недостаточный эффект по PASI на 24-й неделе (вторичные неответчики) требовал отмены курсовой терапии метотрексатом из-за ее, неэффективности и невозможности дальнейшего увеличения дозы препарата до токсической.

Таким образом, результаты протокола METOP свидетельствуют о том, что долгосрочное подкожное введение метотрексата позволяет добиться большего терапевтического ответа со стороны пациентов со среднетяжелым и тяжелым псориазом, чем его пероральное применение, что сопровождается уменьшением неблагоприятного влияния дерматоза на качество жизни больных (прямые сравнения метотрексата для приема внутрь и подкожного введения в настоящее время опубликованы только для лиц с псориатическим артритом).

При длительном применении метотрексата для подкожного введения терапевтический эффект развивается в более ранние сроки и остается стабильным в течение 52 нед. Недостаточный эффект от проводимого лечения метотрексатом на 8-й неделе требует эскалации дозы препарата, в то время как на 24-й неделе свидетельствует о неэффективности лечения и целесообразности пересмотра стратегии терапии у конкретного пациента. При проведении долгосрочной терапии метотрексатом вопросы безопасности приобретают большую актуальность.

Наиболее часто среди нежелательных явлений при длительном применении метотрексата (исследование METOP) встречались различные инфекции (64%), гастроинтестинальные нарушения (33%), повышение уровня различных показателей функции печени (23%), а также лейкопения (5%). При этом у участников данного исследования случаев смерти, серьезных инфекционных заболеваний и злокачественных опухолей зарегистрировано не было.

В структуре нарушений со стороны желудочно- кишечного тракта преобладали диспепсические расстройства (22%), в то время как диарея встречалась в 7% наблюдений, боль в животе — в 3%, эрозивные дефекты в полости рта — в 3%. Транзиторное повышение уровня печеночных ферментов в 2 раза отмечали в 19% наблюдений; в 3 раза и более— в 15%.

Вышеназванные изменения функциональных показателей печени были стойкими в 12% случаев, что стало причиной прекращения введения метотрексата и выбывания пациентов из исследования. При этом у всех наблюдавшихся лиц с патологическими изменениями тестированных показателей (аланин-, аспартатаминотрансфераза, гаммаглутамилтранспептидаза) увеличения сывороточного содержания проколлагена III типа отмечено не было.

Лейкопения, как правило, протекала легко и носила транзиторный характер. Лишь в 1% случаев констатировали лейкопению третьей степени тяжести и в 1% наблюдали перманентное ее течение. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о приемлемой безопасности долгосрочного применения метотрексата для подкожного введения у пациентов, страдающих среднетяжелым или тяжелым псориазом.

Механизм действия и модуляция воспалительного ответа

Исследования последних лет существенно обогатили наши представления о патогенезе псориаза. С современных позиций известно, что стимулированные различными факторами дендритные антигенпродуцирующие клетки способны активировать Т-клетки, которые на такую активацию отвечают повышенной экспрессией генов, отвечающих за синтез интерлейкинов IL-12 и IL-23.

Метотрексат в течение многих лет рассматривался исключительно в качестве лекарственного средства, оказывающего цитостатическое и антипролиферативное действие на кератиноциты в коже путем мощного антифолатного эффекта. Известно, что данный эффект метотрексата реализуется через его вмешательство в метаболизм фолиевой кислоты путем конкурентного ингибирования фермента дигидрофолатредуктазы.

В обсуждаемом ранее в данном обзоре клиническом исследовании METOP у 27 пациентов (из них 6 получали плацебо, 14 — метотрексат; 7 оказались первичными неответчиками на терапию метотрексатом) в динамике были исследованы парные биоптаты кожи (каждый диаметром 3 мм), взятые по краю псориатических эффлоресценций на 0-й неделе.

В динамике отбор биоптатов был произведен повторно на 16-й неделе клинического исследования. У пациентов с хорошим ответом на терапию метотрексатом (достижение показателя PASI 75) на 16-й неделе терапии имелось не просто статистически достоверное снижение уровня CD-3-позитивных клеток и CDIIc-положительных дендритных клеток, а нормализация их количества.

Вышеперечисленные иммунологические эффекты у пациентов с хорошим ответом на терапию метотрексатом полностью совпали с динамикой снижения количества Ki-67-пролиферирующих кератиноцитов и микроабсцессов Мунро в эпидермисе. Таким образом, на современном уровне было доказано, что метотрексат способен модулировать воспалительный ответ в коже у больных псориазом. Уровень развития медицинской науки в настоящее время, вероятно, позволит получить в ближайшее время новые данные об особенностях механизма модулирования воспалительного ответа в процессе терапии метотрексатом у больных псориазом.

Всемирная организация здравоохранения в своем докладе подчеркнула, что псориаз представляет собой заболевание пожизненного характера и обратила внимание на необходимость разработки препаратов, доступных для лечения пациентов, страдающих данной патологией. Лекарственный препарат метотрексат вполне соответствует данному требованию, при этом являясь весьма эффективным терапевтическим средством с приемлемыми безопасностью и переносимостью.

Категория: Уколы, капельницы при псориазе 14.05.2018 Просмотров: 1854 Теги: уколы

Фототерапия при псориазе

  • Принцип фототерапии
  • Преимущества
  • Методы фототерапии
  • Возможные побочные эффекты
  • Противопоказания
  • Стоимость

Псориаз относится к самым часто диагностируемым хроническим дерматозам. В соответствии с данными разных источников, патология диагностируется у 3-7% населения планеты. В последние годы ее все чаще рассматривают в качестве системного заболевания, употребляя название «псориатическая болезнь». Сфера распространения патологического процесса не ограничивается кожным покровом. Он охватывает также суставы, печень, почки. Несмотря на значительное количество научных исследований, причины заболевания окончательно не выяснены. По всей вероятности, эта загадочная болезнь имеет мультифакторную этиологию и участием наследственных, иммунных, средовых факторов. На сегодняшний день разработано множество терапевтических методик и лекарственных средств для лечения псориаза, тем не менее остается некоторый процент пациентов, резистентных  к любому виду терапии. Поэтому поиск новых эффективных методов лечения продолжается. Практически все пациенты подчеркивают благотворное воздействие солнечного излучения на течение псориаза, что обусловлено воздействием ультрафиолета, входящего в спектр солнечного излучения.

Фототерапия, или светотерапия, в основу которой положено применение ультрафиолетовых лучей спектра А и Б, сегодня используется при лечении многих дерматологических патологий, среди которых первое место принадлежит псориазу.фототерапия при псориазе

Принцип фототерапии

Светолечение известно человечеству с античных времен. Оно использовалось эмпирически еще древними египтянами и греками. Однако спектральная характеристика солнечного излучения не является постоянной: она часто меняется в зависимости от сезона, времени суток, географической зоны, климатического статуса региона и некоторых других факторов. Это обстоятельство побудило ученых к созданию источников искусственного освещения для использования в медицинских целях: облучения пациентов с различными заболеваниями.

Солнечный свет состоит из видимого спектра, улавливаемого зрительным анализатором, и ультрафиолетовых и инфракрасных лучей, не воспринимаемых человеческим глазом. Невидимая часть излучения оказывает на человеческий организм существенное воздействие. Лучи инфракрасного спектра нагревают тело, а ультрафиолет стимулирует синтез меланина – кожного пигмента, определяющего цвет кожи и отвечающего за обмен витамина D и некоторых биоактивных веществ.

При псориазе применяется ультрафиолетовое излучение определенного спектра. Выделяют три спектра: А, В и С. Наиболее ценным с терапевтической точки зрения является А-спектр (длина волны составляет 320-400 нм) и В-спектр (длина волны – 280-320 нм).

Ультрафиолет оказывает воздействие на выработку цитокинов, которые обладают иммуносупрессивным действием, а также на индукцию клеточного апоптоза и экспрессию молекул на поверхности клеток. Этими свойствами во многом обусловлен терапевтический эффект ультрафиолетового облучения.

Фотоиммунологический эффект светотерапии зависит от глубины проникновения УФ-лучей. Проникающая способность конкретного вида излучения определяется длиной волны, что очень важно при лечении псориаза, когда патологический процесс распространяется на различные слои кожи.
Например, УФБ (лучи средней длины) могут проходить через роговой слой и достигать шиповатого слоя эпидермиса. Они в основном оказывают воздействие на так называемые клетки Лангерганса (внутриэпидермальные макрофаги) и кератиноциты.

УФА-лучи (длинноволновые) достигают более глубоких слоев дермы –сетчатого и сосочкового. Они воздействуют на дендритные клетки, дермальные фибробласты, клетки воспалительного инфильтрата. Инфракрасное излучение проходит через эпидермис, дерму и доходит до подкожно-жировой клетчатки. В естественных условиях УФА-радиация не меняется в течение дня, не снижается в пасмурную погоду и действует круглый год. В этом заключается ее отличие от УФБ-излучения. Средневолновые УФ-лучи достигают своего пика во время нахождения солнца в зените.

В последние годы при лечении псориаза наметилась тенденция к использованию узких спектров излучения, оказывающих на кожные структуры избирательное действие и приводящих к проявлению минимального количества побочных эффектов.

Преимущества

Плюсами светолечения при псориазе являются:

  • Хорошая переносимость пациентами.
  • Безопасность для медицинского персонала.
  • Получение отличных результатов, особенно в случае комбинированной терапии.
  • При проведении местной светотерапии – возможность четкой корректировки дозы облучения, благодаря чему сокращается вероятность канцерогенного эффекта, а также снижение общего лучевого воздействия на организм.
  • При общей терапии – профилактическая обработка здоровых участков кожного покрова (проведение таких процедур требует четкого подбора дозы облучения).

Методы фототерапии

В настоящее время при псориазе используют следующие виды светолечения:процедура ПУВА-терапии

  • ПУВА (фотохимиотерапия) – длинноволновое ультрафиолетовое облучение сочетается с приемом фотосенсибилизирующего препарата внутрь.
  • Селективная фототерапия – представляет собой комбинацию длинноволнового и средневолнового (от 295 до 330 нм) излучения.
  • Узковолновая фототерапия УФБ-лучами с максимальной эмиссией на длине УФ-волны 311 нм.

Фотохимиотерапия

На основании статистических данных и отзывов специалистов можно утверждать, что этот вид фототерапии показывает наилучшие результаты при псориазе. Эффективность составляет  85-90%. Механизм действия метода довольно сложен и пока окончательно не изучен, но исследования в данном направлении обнаружили тормозящее влияние ультрафиолета и псоралена на процесс синтеза ДНК в эпидермальных клетках. Полагают, что под воздействием ультрафиолета нарушается целостная структура нуклеиновых кислот: их свободные радикалы вступают в связь с псораленами. Образующиеся соединения заметно тормозят синтез дочерних молекул ДНК и процесс пролиферации клеток эпидермиса.

В большинстве случаев ПУВА применяют при распространенном вульгарном и экссудативном псориазе, включая ладонно-подошвенную форму и локализованную на волосистой части головы. При последних двух видах применяют специальные установки, предназначенные для местного воздействия. Данный метод показывает хорошие результаты и при тяжелых формах болезни – пустулезной и эритродермической. Используют псоралены Аммифурин в таблетированной форме или в виде раствора и Метоксален (Оксорален ультра) в капсулах.

Схема лечения предполагает проведение 3-4 процедур в неделю. Курс продолжают до полного устранения высыпаний. В среднем требуется 15-25 сеансов. При определении начальной дозы учитывают тип кожи. Она может составлять от 0,5 до 1 Дж/кв.см. Дозу увеличивают на 0,5-1 Дж/кв.см через каждые две процедуры. В случае медленного исчезновения псориатических высыпаний на ногах после 8-10 процедур применяют локальное облучение половиной или 25% разовой дозы.

Селективная фототерапия

Данный вид светолечения применяется главным образом при простом и экссудативном псориазе в случае умеренной инфильтрации высыпаний. Эффективность оценивается в  85-90%/ Процедура показана и при прогрессирующей стадии болезни. Селективную фототерапию (СФТ) проводят 5 раз в неделю. Первоначальная доза составляет 0,05-0,1 Дж/кв.см. В курс в среднем входят 20-30 процедур. Большим преимуществом СФТ является отсутствие необходимости в приеме фотосенсибилизатора, нередко провоцирующего побочные эффекты: тошноту, рвоту, чувство дискомфорта в эпигастральной области, головокружение.

Процесс проведения СФТ

В большинстве случаев селективную фототерапию проводят после определения минимальной токсичной дозы. Для процедуры используют установленную в специальной кабинке флуоресцентную лампу. Ее располагают вертикально или горизонтально. При вертикальном расположении пациент находится в положении стоя, при горизонтальном – лежа.горизонтальная селективная фототерапия

Данный вид лечения применяется и при проявлении симптомов псориаза на отдельных участках тела: кистях, стопах, волосистой части головы. В этих случаях воздействие на кожный покров осуществляется с помощью особого прибора – ультрафиолетовой расчески. Она оснащена специальным гребнем, позволяющим лучам достигать области поражения даже сквозь волосяной покров. Сам гребень изготовлен из пластика, благодаря чему не поглощает УФ-лучи. Расческа удобна также для обработки кожи в труднодоступных местах: подмышечных впадинах, паховой и аногенитальной области.

После сеанса может возникать сухость кожи и незначительный зуд. Для их устранения используют увлажняющие мази и кремы.

Использование УФБ-лучей узкого спектра

Узкоспектральный ультрафиолет (Narrow Band UVB) используется уже примерно 20 лет. Последние научные исследования доказали, что УФБ-лучи спектра 311 нм + / — 2 нм  оказывают выраженный терапевтический эффект и по результативности сопоставимы с ПУВА. Данный спектр позволяет свести к минимуму нежелательные явления: ожоги, покраснения, осложнения в виде онкологии кожи.

Для получения излучения используют специальные газоразрядные лампы, изготавливаемые фирмой Philips. Пик их свечения приходится именно на длину 311 нм. Для выделения таких волн используют особый газ и стеклянное покрытие, пропускающее лучи определенной длины.

Биологическим эффектом лучей узкого спектра при псориазе является местное иммуномодулирующее действие. Они подавляют активность иммунных клеток, атакующих клетки эпидермиса и провоцирующих воспаление и усиленное деление клеток кожного покрова с возникновением характерных высыпаний.

При узкоспектральной фототерапии используют разные установки: для общего облучения, для обработки отдельных анатомических зон и для локального воздействия на пораженные участки. Показания к проведению процедуры аналогичны показаниям к селективной фототерапии. Специалисты прогнозируют, что в скором будущем данный метод полностью вытеснит СФТ, поскольку не уступает ей по клинической эффективности и позволяет достичь более длительной ремиссии за более короткий промежуток времени.  На сегодняшний день узковолновой спектр используется не очень часто по причине недостаточной оснащенности медицинских учреждений кабинами с 311 нм УФ-излучением.

Процедуры проводят  от 3 до 5 раз в неделю, начиная с дозы 0,1 Дж/кв.см. При отсутствии эритемы проводят следующий сеанс с увеличением дозы на 0,1-0,2 Дж/кв.см. В среднем курс состоит из 20-30 процедур.

Преимущества метода
  • Оказывается локальное воздействие на очаги поражения, тело пациента не облучают полностью.
  • Во многих случаях применяют только наружное лечение без приема внутрь опасных препаратов.
  • Благодаря воздействию только в пределах верхнего слоя кожного покрова обеспечивается высокая степень безопасности.
  • Узкополосную фототерапию можно  применять при лечении псориаза у ребенка начиная с 5-летнего возраста.
  • Метод подходит для терапии в период беременности и грудного вскармливания.
  • Нет особых ограничений в виде сопутствующих заболеваний.
  • Метод отличается высокой эффективностью при многих формах псориаза.
  • Воздействие волнами длиной 311 нм сопровождается минимальным количеством побочных эффектов.

Использование эксимерного лазера

Фототерапия с применением УФБ-лучей узкого спектра 308 нм начала применяться с недавних пор. Первые сообщения о высокой эффективности ксенон-хлоридного эксимерного лазера появились в конце XX века. Использование этого прибора при лечении псориаза позволяет обходиться значительно более низкими дозами ультрафиолета, чем при селективной фототерапии (примерно в 6 раз). Дальнейшие работы в данном направлении показали, что лучи длиной 308 нм оказывают максимальный терапевтических эффект при минимуме побочных действий.эксимерный лазер при фототерапии

В настоящее время для проведения процедуры используется эксимерный ХеСl-лазер американского производства XTRAC PhotoMedix.

Метод не применяется при наличии в анамнезе келоидных образований или злокачественных новообразований кожи, а также при отсутствии эффекта от СФТ и ПУВА.

Предварительно определяют минимальную фотоэритемную дозу. Лечение эксимерным лазером проводят в виде монотерапии 2-3 раза в неделю. Терапевтический эффект достигается в результате 5-15 процедур, проводимых в течение 14-38 дней. Суммарная доза составляет 1,2-9,6 Дж/кв.см. При более высоких разовых дозах требуется меньшее количество процедур.

Лучшие результаты достигаются при ограниченных формах вульгарного и экссудативного псориаза, при ладонно-подошвенной разновидности болезни, проявляющей резистентность к различным методам лечения.

Преимущества метода
  • Хорошая переносимость.
  • Возможность изолированной обработки пораженных участков без воздействия на  неповрежденную кожу.
  • Минимальная вероятность канцерогенеза (благодаря низкой суммарной дозе и местному воздействию)
  • Отсутствие тяжелых побочных явлений.

Процедуру с использованием эксимерного лазера не проводят при локализации высыпаний на волосистой части головы.

Можно ли применять светотерапию при лечении детей?

Метод светолечения отличается высокой результативностью, особенно при распространенных формах псориаза. Именно эти формы чаще всего встречаются у детей.фототерапия новорожденного

  • Фототерапия ПУВА связана с развитием опасных побочных явлений. Ее не назначают детям до 15 лет.
  • Фототерапия с применением узкоспектрального УФБ намного безопаснее, проводится без фотосенсибилизации, поэтому может быть назначена даже ребенку, начиная с 5 летнего возраста.
  • Направленная и локальная фототерапия предполагает использование небольшой дозы ультрафиолета: она примерно в 10 раз меньше, чем при общей процедуре. Эти методы также рекомендованы к использованию при лечении псориаза у детей.

Возможные побочные эффекты

Одним из недостатков фототерапии является вероятность возникновения нежелательных явлений. Они делятся на ранние и отдаленные.

осложнения после фототерапииПосле фототерапии кожа может быть сухой

Ранние побочные эффекты возникают во время проведения процедуры или непосредственно после нее. К ним относятся:

  • сухость кожи;
  • усиление зуда;
  • фототоксическая эритема.

Отдаленные проявляются намного позже. Среди них необходимо выделить:

  • актинические повреждения (фотостарение);
  • стойкие пигментные изменения кожного покрова;
  • риск возникновения онкологии кожи.

ПУВА-терапия, предполагающая применения псораленов, связана с риском повреждения хрусталика глаза. Фотосенсибилизаторы проникают в него и под воздействием УФА образуют с аминокислотами протеина хрусталика фотоаддитивные продукты. Это достаточно прочные соединения, поэтому после повторяющихся ПУВА-процедур приводят к накоплению патологически измененного белка хрусталика. Это возможно в случаях, когда пациенты во время сеанса и в течение 24 часов после него не пользуются специальными очками.

Противопоказания

Абсолютных противопоказаний к проведению фототерапии не очень много. При наличии некоторых состояний и клинических ситуаций необходимо проявлять особую осторожность и тщательно оценивать соотношение пользы и риска светолечения. К таким ситуациям относятся:

  • Туберкулез – является абсолютным противопоказанием. Под воздействием ультрафиолета происходит специфическая активация метаболических процессов, сопровождающаяся резким обострением заболевания. Однако облучение крови жестким ультрафиолетом позволяет получить положительный эффект.
  • Офтальмологические заболевания – повышают чувствительность глаз к фототоксичности яркого освещения.
  • Заболевания кожи, сопровождающееся повышением ее светочувствительности.
  • Спонтанно возникавшие мании или гипомании, смешанные состояния в анамнезе, а также тенденция к проявлению подобных состояний при терапии.
  • Прием дерматотоксического лекарственного средства или травяного экстракта, обладающих потенциальной способностью провоцировать фотосенсибилизацию кожного покрова.
  • Порфирия.

При тиреотоксикозе, приеме Хлорохина или Метотрексата светотерапию проводят с особой осторожностью, поскольку это заболевание и перечисленные препараты способны спровоцировать эндокринно обусловленную (тиреотоксическую) или лекарственную порфирию.

противопоказания к фототерапииПри заболевании глаз фототерапия проводится осторожно

Другие противопоказания к назначению фототерапии:

  • онкологические заболевания (в анамнезе или на момент лечения);
  • почечная недостаточность с острым или хроническим течением;
  • заболевания печени;
  • тяжелая артериальная гипертензия;
  • сердечная недостаточность;
  • сахарный диабет;
  • тяжелое течение атеросклероза;
  • инсульт;
  • склонность к кровотечениям;
  • гирсутизм;
  • интенсивные высыпания;
  • дерматит;
  • красная волчанка;
  • эритродермия;
  • малярия;
  • повышенная светочувствительность;
  • фотодерматоз;
  • хронические патологии соединительной ткани (коллагенозы);
  • кахексия;
  • катаракта;
  • патологические состояния и психические расстройства, сопровождающиеся выраженной нервной возбудимостью.

Стоимость

Цены на фототерапию при псориазе определяются в зависимости от ряда факторов: конкретного метода, площади и тяжести поражения, ценовой политики медицинского учреждения и региона его расположения.

Примерные цены на одну процедуру:

  • ПУВА-терапия – от 500 до 900 рублей.
  • Селективная фототерапия – от 400 до 3000 рублей.
  • Узковолновая 311 нм УФБ-фототерапия – от 600 до  1800 рублей.
  • Узковолновая 308 нм УФБ-фототерапия с применением эксимерного лазера – от 900 до 1500 рублей.

Добавить комментарий

Ваше имя

Ваш комментарий